National Plan for Monitoring Influenza and Human Avian Flu (Chinese Text)

全国流感/人禽流感监测实施方案（2005～2010年度）征求意见稿第一部分 正 文一、背景 2二、监测目的 3三、监测病例定义和诊断标准 4四、全国流感/人禽流感监测网络 4五、法定传染病疫情报告 5六、流感样病例监测 5七、流感暴发疫情监测 12八、人禽流感监测 17九、工作职责 23 一、背景流行性感冒（Influenza）简称流感，是一种由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，临床表现为起病急、高热、肌痛、头痛伴有严重不适、干咳、咽喉痛或鼻炎，多数患者可在一到两周内恢复。流感潜伏期短、经呼吸道飞沫传播，传播迅速，抗原易变异，人群对变异株普遍易感，控制难度大。流感流行呈一定季节性，但大流行可发生在任何季节，并且可以迅速蔓延至全球。我国流感南北方流行季节不同，北方地区一般在冬春季流行，南方四季都有病例发生，发病高峰在夏季和冬季。流感病毒分A、B、C三型，A型和B型流感对人类威胁较大，其中A型流感抗原变异频繁，可引起世界性大流行，对人类威胁最大。流感被列为我国丙类法定传染病。对于儿童、老年人和有心肺疾病、糖尿病、癌症等慢性病患者，流感会造成严重后果，甚至死亡。流感流行期间，流感和流感相关肺炎可引起超额死亡率。美国估计每年流感流行造成的损失高达710～1670亿美元，每年流感流行会导致5～15％的人群患上呼吸道感染，住院和死亡者主要是高危人群（老年人、慢性病患者）。流感流行造成全球每年出现300～500万个严重病例，并导致25～50万人死亡。禽流感（Avian Influenza, AI or bird Flu）主要是由A型禽流感病毒H5和H7亚型中具有高致病性毒株所引起的一种禽烈性传染病。主要表现为禽全身系统中毒症状或严重呼吸道综合征，发病突然，迅速蔓延，发病率和病死率高，对工农业生产尤其对畜牧和养禽业会造成严重的损失。禽流感已被国际兽医局列为甲类传染病，我国农业部列为甲类监测传染病。人禽流感是禽流感的一种，是指由禽流感病毒H5N1、H9N2、H7亚型中某些毒株在人群所引起的一种急性呼吸道传染病。它所表现出的临床症状随病原的亚型不同而异：从轻微的上呼吸道卡他症状至出现急性呼吸窘迫综合征和多器官功能衰竭，最终导致死亡。人感染高致病性禽流感被列为我国乙类法定传染病。自从人流感病毒被发现以来，A型流感曾引起了四次世界性大流行，即1918年西班牙流感A (H1N1)，1957年A（H2N2）亚型，1968年A（H3N2）亚型和1977年重现的A（H1N1）亚型流感，事实表明后三次出现的新亚型流感病毒均首发于我国。二十世纪八十年代以来，我国大陆还先后从动物中分离出C型、禽源马2亚型（H3N8）和对水禽具有致病性的H5N1亚型流感病毒，并发现禽流感（H9N2）能直接感染人。1988年以来，大多数流感病毒的新变种也首发于我国，世界卫生组织（WHO）每年公布的流感疫苗病毒株大多数来自我国，因此我国被全世界公认为流感的多发地，许多流感专家推测下次流感大流行首发地最大可能在我国。2003年底以来，我国大陆及亚洲多个国家和地区先后暴发了H5N1、H5N2和H7N7亚型高致病性动物禽流感，并且H5N1毒株在泰国、越南和柬埔寨发生多起人感染疫情，引起了国际社会的高度关注。流感为第一个实行全球性监测的传染病，目前已有80多个国家、110余个国家/地区流感中心组成了全球流感监测网络。我国于1952年开展流感工作，1957年成立了国家流感中心，1981年恢复参加WHO组织的国际流感监测网。自2000年，中国卫生部与WHO合作，开展了为期五年的流感监测合作项目，建立了覆盖23个省，以流感样病例报告和病毒分离为主的流感监测网络。通过该合作项目的顺利实施，我国流感监测的整体水平有了显著提高。监测是预防控制流感的关键策略和措施之一，也是每年确定流感流行株、推荐疫苗组份、及早发现变异株、对流感疫情预测和预警的基础。目前我国各地流感的监测水平发展极不平衡，难以应对流感大流行的发生，因此加强和完善我国流感监测网络已刻不容缓。为提高我国流感监测网络的整体水平，指导各级各类医疗机构和疾控机构开展流感监测工作，在《全国流感监测方案（试行）》（卫办疾控发[2003]136号）的基础上，制定本实施方案，在较长的一段时期内，指导和规范全国流感和人禽流感的监测工作，建立科学、规范、灵敏、高效覆盖全国的流感监测网络，培养一支我国流感监测与防治的专业技术队伍。二、监测目的 1．了解、掌握我国流感活动状况及流行动态变化规律。2．掌握我国流感每年的流行株及其构成，了解其抗原性和基因特性变异情况，及早发现变异株，为流感流行，尤其是大流行的预警提供依据。3．分析我国流感代表株与WHO年度推荐疫苗株的抗原相关性，为我国每年公布流感代表株、推荐疫苗组份和制定流感疫苗的免疫策略提供科学依据。4．及时发现人禽流感疫情，防范动物中禽流感疫情向人间传播，为制定人禽流感防治策略和措施提供科学依据。三、监测病例定义和诊断标准（一）流感1．流感样病例 发热（体温≥38℃），伴咳嗽或咽痛之一者，缺乏其它实验室确定诊断依据。2．临床诊断病例3．确诊病例（二）人禽流感（H5、H7、H9等亚型）1．待查病例2．临床诊断病例3．确诊病例4．排除病例四、全国流感/人禽流感监测网络全国流感/人禽流感监测网络由各级各类医疗机构、流感样病例监测哨点医院和各级疾病预防控制中心组成。（一）各级各类医疗机构根据《中华人民共和国传染病防治法》，诊断并报告流感临床诊断病例和确诊病例及人禽流感临床诊断病例和确诊病例。（二）流感样病例监测哨点医院按照哨点医院的选择原则，在全国31个省（自治区、直辖市）选择185家医院组成国家级流感样病例监测哨点医院，同时各省根据现有工作基础和条件，设立155家非国家级流感样病例监测哨点医院，所有哨点医院具体名单见附件1。（三）全国流感/人禽流感流行病学和实验室监测网络 由国家、省、市、县四级疾病预防控制中心组成，并根据"流感监测实验室生物安全分级及生物安全管理规定要求"（见附件2），经中国疾控中心考核认定，实验室监测网络由具备资质的各级疾病预防控制中心流感实验室，共63家组成，具体名单见附件3。五、法定传染病疫情报告1．报告内容根据《中华人民共和国传染病防治法》，流行性感冒和人感染高致病性禽流感分别为丙类和乙类法定传染病，其中流行性感冒报告流感临床诊断和确诊病例，人感染高致病性禽流感报告临床诊断和确诊病例。2．责任报告人各级疾病预防控制机构、医疗机构和采供血机构及其执行职务的人员为法定传染病疫情责任报告人。3．报告程序、方式和时限法定传染病疫情责任报告人按照流感临床诊断和确诊病例，人禽流感临床诊断和确诊病例的诊断标准进行诊断，并根据卫生部颁布的《传染病信息报告工作管理规范》中规定的报告程序、方式和时限，通过"疾病监测信息报告管理系统"进行报告。六、流感样病例监测（一）监测时间1．北方16省：北京、天津、河北、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、山东、河南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆。2．南方15省：上海、江苏、浙江、安徽、福建、江西、湖北、湖南、广东、广西、海南、重庆、四川、贵州、云南。3．每年的4月至次年的3月为一个流感监测年度。北方省每年自10月1日所在周开始监测，至次年3月31日所在周结束；北方省中的辽宁、天津和甘肃及南方省全年开展监测。周历按照公历的每周一到每周日编排（见附件4）。（二）哨点医院的选择按照以下原则，在全国选择185家哨点医院，组成国家级流感样病例监测哨点医院网络，开展流感样病例的监测。此外各省还可根据现有工作基础和条件，设立非国家级流感样病例监测哨点医院。1．选择原则（1）在各省会城市选择呼吸道病人就诊较多的综合医院和儿童医院各一家。（2）各省在另一人口密度较高、具备一定工作基础，距当地流感监测网络实验室较近的地级市，选择呼吸道病人就诊较多的城市综合医院和儿童医院各一家。（3）在曾发生过动物禽流感疫情或流感暴发疫情较多的农村县选择县中心（人民）医院一家。（4）辽宁、山东、浙江、福建和广东省，另在大连、青岛、宁波、厦门、深圳5个计划单列市，选择呼吸道病人就诊较多的综合医院和儿童医院各一家。（5）各省优先选择现已开展流感样病例监测的哨点医院。（6）工作基础较好的省可适当增加哨点医院数量。2．监测诊室的设置（1）城市综合医院在内科门诊和内科急诊开展流感样病例的监测。（2）城市儿童医院在儿内科门诊和儿内科急诊开展流感样病例的监测。（3）农村县中心（人民）医院在内科门诊、内科急诊和儿内科门诊、儿内科急诊同时开展流感样病例的监测。（三）流感样病例的报告1．报告内容和程序（1）哨点医院设置监测诊室的医务人员，按照流感样病例的定义，对每天在内科门诊、内科急诊、儿内科门诊、儿内科急诊所有诊室就诊的病例进行诊断，每天登记分年龄组的流感样病例数和门急诊病例就诊总数，填写" 医院 科门（急）诊流感样病例数和门急诊病例就诊总数原始登记表"（见表1），报医院主管科室。原始登记表中"流感样病例数"和"门急诊病例就诊总数"可分科室、诊室，由各科室确定专人，每日进行登记。（2）哨点医院主管科室，每周一负责将本院各监测诊室上周的" 医院 科门（急）诊流感样病例数和门急诊病例就诊总数原始登记表"（表1），分诊室录入"中国流感/人禽流感监测信息系统"。2．注意事项流感样病例数和门急诊病例就诊总数在每家监测哨点医院的产生来源必须一致。（1）流感样病例数是指当天在内科门急诊和/或儿内科门急诊所有诊室诊断的流感样病例，而不仅是某一诊室（如呼吸内科和/或小儿呼吸内科）的流感样病例。（2）门急诊病例就诊总数是指当天在内科门急诊和/或儿科门急诊所有诊室就诊的全部门急诊病例总数，而不仅是某一诊室（如呼吸内科和/或小儿呼吸内科）的就诊的门急诊病例数。（四）流感样病例病原学监测1．实验室条件及生物安全操作要求流感病原学监测在生物安全Ⅱ级实验室进行。（1）流感病毒分离必须在生物安全Ⅱ级实验室的生物安全柜里操作，并遵守相关的生物安全管理规定。（2）红细胞凝集和红细胞凝集抑制试验在生物安全Ⅱ级实验室里操作，并遵守相关的生物安全管理规定。（3）实验室基本条件：具备进行流感病毒分离鉴定所需要的生物安全柜、离心机、CO2培养箱、恒温培养箱、液氮罐、-70℃低温冰箱以及常规冰箱等配套设备。2．标本采集哨点医院监测诊室的医护人员负责采集，或协助当地疾控中心专业人员采集流感样病例的鼻咽拭子等标本，采集人员填写"流感/人禽流感监测病例标本原始登记送检表"（表2），随同所采集标本送全国流感监测网络实验室。（1）采样对象：发病3天内的流感样病例，且没有服用过抗病毒药物。根据就诊ILI病例数的多少，每家哨点医院每周至少采集5～15份流感样病例的标本。（2）标本采集种类包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液，其中咽拭子、鼻拭子采集后，放入含采样液4ml的采样管中；鼻咽抽取物采集5ml；咽漱液和鼻洗液采集10ml。采集方法详见附件5。（3）标本的运输：标本采集后应在4℃条件下，尽快（24小时内）运送至全国流感监测网络实验室，未能24小时内送至实验室的，应置-70℃或以下保存，标本运输方法详见附件5。在县中心（人民）医院采集的流感样病例标本，每日送县级疾控中心，置-70℃或以下保存。县疾控中心根据标本采集的数量，每两周在冻存条件下，24小时内送至距离较近的流感监测网络实验室。（4）全国流感监测网络实验室的工作人员接到标本后，24小时内将"流感/人禽流感监测病例标本原始登记送检表"（表2）录入到"中国流感/人禽流感监测信息系统"的"流感/人禽流感监测病例标本登记一览表"（见表3） 中。3．病毒分离病毒分离培养是流感病原学监测的基础，目前多采用鸡胚和MDCK细胞并用进行流感病毒分离。近年来随着分子生物学技术的发展，发现通过鸡胚所分离的流感病毒，其抗原性与原始标本有所不同，而通过MDCK细胞所分离的流感病毒，其抗原性与原始标本相似。另外由于"O"相毒株的重现，MDCK细胞对"O"相毒株的敏感性远高于鸡胚，所以MDCK细胞已成为流感病毒分离不可缺少的一种宿主系统。但MDCK细胞分离的病毒不能用于疫苗生产。为减少工作量，可先用MDCK细胞进行筛选，阳性后，再将另外一份－70℃或以下冻存的原始标本用鸡胚进行病毒分离。全国流感监测网络实验室收到标本后，应在24小时内进行标本处理和病毒接种，不能及时接种的应置－70℃或以下冻存。（1）标本的处理：标本送至实验室后，立即进行处理。将原始标本一分为三份，一份（40％）用于鸡胚接种，一份（30％）用于MDCK细胞接种，一份（30％）保存待复核。处理方法详见附件5。（2）MDCK细胞的接种和收获将处理后的标本接种于已长单层的MDCK细胞上，每日观察细胞病变，一般为7天。当CPE出现"+++"～"++++"时，即75％-100％细胞出现病变时进行收获，收获之前可将细胞冻融1～2次，以提高收获标本的病毒滴度。即使无细胞病变也应于第7天收获。CPE出现时间随感染病毒的型别、毒株的差异、感染量的大小和MDCK细胞的代数而异，一般标本接种后7天还未出现CPE，维持液经HA试验阴性者，继续盲传1～2代后，HA试验仍为阴性者，则MDCK细胞病毒分离为阴性，标本可弃去。随MDCK细胞传代数的增加，其对流感病毒的敏感性下降。MDCK细胞复苏后连续传15-20代，在间隔期可以用已知滴度的病毒来检验MDCK细胞系的敏感性（具体方法见附件5），若敏感性下降，即可弃去，复苏新细胞。（3）鸡胚的接种和收获将处理后的标本接种于9日龄鸡胚的羊膜腔和尿囊腔，33℃～35℃培养72小时。分别收获鸡胚尿囊液和羊水。经HA试验阴性者，将羊水和尿囊液混合，继续盲传1代（72小时），如仍为阴性，则鸡胚病毒分离为阴性，标本可弃去。（4）结果录入流感监测网络实验室的工作人员在完成病毒分离后，24小时内将病毒分离结果录入"中国流感/人禽流感监测信息系统"中的" 流感/人禽流感监测病毒分离、鉴定结果登记一览表"（见表4）中。4．病毒鉴定（1）红细胞凝集试验（HA）MDCK细胞或鸡胚收获的标本首先用鸡、豚鼠或人红细胞进行红细胞凝集试验（HA），确定病毒滴度，"O"相毒株采用豚鼠或人红细胞进行HA试验，具体方法见附件5。HA滴度≥8，进行红细胞凝集抑制（HI）试验；HA滴度